建设单位

法人代表

联系人

通讯地址

省(自治区)、直辖市                  市（县）

联系电话

传真

邮政编码

建设地点

建设性质

新建□改扩建□技改□

行政类别及代码

占地面积（平方米）

使用面积（平方米）

总投资（万元）

环保投资（万元）

投资比例

预期投产日期

年    月

预计年工作日

天

一、项目内容及规律

二、原辅材料（包括名称、用量）及主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等）

三、水及能源消耗量

名  称

消耗量

名称

消耗量

水（吨/年）

燃油（吨/年）

重油      轻油

电（吨/年）

燃气（标立方米/年）

燃煤（吨/年）

其它

四、废水（工业废水□、生活废水□）排水量及排放去向

五、周围环境简况（可附图说明）

六、生产工艺流程简述（如有废水、废气、废渣、噪音产生，须明确标出产生环节，并用文字说明）

八、审批意见：

经办人（签字）                                   （公  章）

年    月    日