选择随       亲申报户口      

        该婴儿属于第         孩        

出生地点      

民族      

出生日期      

            年    月    日      

母亲姓名      

身份证号码      

父亲姓名      

身份证号码      

母亲户口所在地派出所      

   省       县       派出所      

父亲户口所在地派出所      

   省       县       派出所      

入户地址      

父亲或母亲户口在外省市详址      

子女属于      

□婚生      □超生   □其他      

□非婚生育  □收养      

现居住地址      

申报人声明：本人系上述新生儿父亲/母亲/监护人，本人保证申报的情况和提交的证件证明真实合法。我清楚地知道提供假情况假证件假证明的法律后果，并愿意承担由此带来的法律责任。      

联系电话：                         申报人签名：